ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ
Версия для слабовидящих

Все о розацеа: причины, формы, диагностика, лечение

Что такое розацеа

Розовые угри, или розацеа — это хроническое воспалительное кожное заболевание с периодами ремиссии и обострения. Проявляется преимущественно стойким расширением мелких сосудов, покраснением и отеком кожи, появлением пустул (пузырьков) и папул (узелков) на коже лица. В некоторых случаях возможно поражение глаз и развитие ринофимы — гипертрофии всех элементов носа. 
Заболевание манифестирует чаще всего в возрасте 30-40 лет. На сегодняшний день самой распространенной формой является эритематозно-телеангиэктатическая. По российской статистике, заболеваемость данной патологией составляет около 5% в структуре всех дерматологических диагнозов. Однако профессиональные косметологи считают, что в реальности эта цифра значительно выше.
Лечение розацеа в клинике САТЭЛЬ
Кто болеет
Болезнь может затрагивать любые фототипы, но в большей степени ей подвержены лица с I и II фототипом кожи, чаще североевропейского происхождения. Немаловажен и гендер: соотношение заболевших среди мужчин и женщин выглядит как 1,0:1,5-2,0. 
Уже доказана генетическая предрасположенность — у 30-40% больных розацеа встречались случаи заболевания в семье. Если патология имеется у одного из родителей, то у ребенка риск развития увеличивается в 4 раза. 
Основной процент заболевших приходится на 30-50 лет. Однако описаны прецеденты у детей и людей старше 70 лет. Согласно некоторым исследованиям, первые признаки розацеа в виде гиперемии лица могут появиться уже в 12-20 лет.

Причины

В развитии болезни участвуют как внутренние, так и внешние факторы. Одни из них создают благоприятствующую почву, другие служат «спусковым крючком», третьи способны усугубить течение болезни. Перечислим их в порядке уменьшения степени влияния.
  1. Генетическая предрасположенность. В эту группу входят повышенная иммунная реактивность кожи и нарушение иннервации сосудов (ангионевроз). Вы можете обнаружить подобные моменты у себя самостоятельно по периодическому покраснению лица, мигренозным приступам. Также у таких пациентов в коже отмечается повышенный уровень воспалительных белков кателицидинов и ферментов-протеаз, расщепляющих белок.
  2. Стрессовый фактор. Психоэмоциональные расстройства, постоянное нервное напряжение.
  3. Интенсивное воздействие солнечного ультрафиолета.
  4. Нарушения пищеварения, патологии ЖКТ (в основном желудка и тонкого кишечника), наличие Helicobacter pylori.
  5. Внешние факторы. Курение, алкоголизм, погрешности диеты, пристрастие к употреблению горячих напитков, острой пищи.
  6. Внутренние факторы — патология или дисфункция иных органов и систем. Сюда относятся иммунные нарушения, эндокринные патологии, изменения гормонального фона в период беременности, менструации, климакса, проблемы с лимфообращением, лимфостаз.

Патогенез: механизмы возникновения и развития розацеа

Под действием агрессивных триггеров у людей с генетической предрасположенностью происходит активация врожденного иммунитета. Иммунная система способствует синтезу и выделению биологически активных веществ-медиаторов (серотонина, гистамина, простагландинов, брадикинина), ферментов, эффекторов, особых белков (кателицидинов), в результате чего и развивается воспалительная реакция.
В каждом случае механизм патогенеза может иметь свои особенности, напрямую связанные с причиной болезни. Например, у людей с неустойчивой симпатической нервной системой во время психоэмоционального возбуждения наблюдается повышение уровня брадикинина в крови. Этот медиатор отвечает за расширение сосудов и выброс в кровь таких эффекторов, как, например, оксид азота. В результате развивается сначала переменное («симптом вспыхивания»), а затем стойкое покраснение кожи.
При постоянном воздействии внешних повреждающих факторов — например, УФ-облучения — стенка кожных капилляров становится очень хрупкой и атоничной, а сама дерма — более уязвимой к другим триггерам. Поскольку человек и так склонен к воспалительным реакциям, то такое воздействие приводит к запуску механизма заболевания.
При приеме кортикостероидных препаратов у людей с развитой, близко лежащей к поверхности сосудистой сетью, происходит более интенсивное всасывание и местное накопление лекарственного средства. В результате истончается эпидермис и ослабевают бактерицидные свойства дермы, что провоцирует проникновение патогенов с развитием местного воспаления.
Если брать пищеварительный тракт, то отдельные пептиды, вырабатываемые в ЖКТ в ответ на триггер, также могут отвечать за регуляцию тонуса и проницаемости капилляров. Под их действием возможно расширение, утолщение стенок и разрывы внутренней мембраны сосудов.
В патогенезе розацеа нередко задействованы такие бактерии, как эпидермальный стафилококк и Bacillus oleronius. Последние выделяются при демодекозе клещами-возбудителями.

Клиника

Для розацеа характерно поражение преимущественно центральной зоны лица, за иннервацию которой отвечает тройничный нерв. Это связано с анатомическими особенностями сосудов данного участка, а также с тем, что важную роль в патогенезе болезни играет все-таки нервная система. Хроническое воспаление сопровождается постепенной дисфункцией лимфатических и кровеносных сосудов, что ведет к отеку и фиброзированию кожного покрова.
Симптоматика зависит от стадии и формы заболевания, индивидуальных особенностей человека. Поэтому для начала перечислим всевозможные симптомы розацеа, а затем свяжем их с развитием патологии.
Эритема (покраснение), сначала преходящего, а затем стойкого характера. Особенно сильно проявляется в области щек. Оттенок покрасневших участков может колебаться от выраженного розового до синюшно-багрового. 
Телеангиэктазии. Мелкая сосудистая сеточка и звездочки обычно располагаются вблизи крыльев носа.
Папулы. Ощущаются как выступающие над поверхностью, плотные узелки. Могут сливаться, образуя единые плотные крупные бугры. Имеют розово-красный цвет, зачастую шелушатся.
На месте папул могут образовываться пустулы, которые содержат в себе жидкость. Содержимое пустул носит серозный характер, при присоединении инфекции превращается в гной.
Отечность, узловое разрастание, утолщение патологически измененных участков. Сюда можно отнести ринофиму. Клинически ринофима выглядит как покрасневший, разросшийся в размерах, бугристый нос. Гипертрофированы все элементы органа, включая протоки сальных желез. Из-за скапливания секрета в железистых протоках возникает неприятный, зловонный запах. Также отмечается появление большого количества крупных угрей.
Поражение органа зрения. Наблюдается покраснение и опухание век, слезотечение, ощущение наличия инородного тела, сухость глаз. В запущенных случаях — ухудшение зрения практически до его утраты.
Возможны жжение, покалывание, небольшой зуд. Измененная кожа имеет повышенную температуру из-за протекающих в ней воспалительных процессов, кажется горячей на ощупь. Как и многие дерматологические патологии, розацеа может из стадии обострения переходить в стадию ремиссии. Некоторые симптомы при этом носят постоянный характер, другие появляются только в периоды обострения.

Диагностика

Так много внимания симптоматике уделяется из-за того, что именно анализ и оценка клинических проявлений заболевания позволяет установить точный диагноз. Для розацеа, к сожалению, не существует каких-либо специфических тестов, как для многих других дерматовенерологических болезней.
Диагноз выставляют после тщательного осмотра и дифференциации с:
  • обыкновенным акне — при розацеа отсутствуют комедоны;
  • СКВ — для красной волчанки характерна сыпь на щеках и переносице в виде бабочки;
  • саркоидозом — пурпурные бляшки в этом случае могут появиться на щеках, носу, на губах и ушных раковинах;
  • лекарственным дерматитом — при аллергических реакциях возможен сильный зуд, шелушение, жжение, мокнутие;
  • фотодерматитом — симптомы появляются непосредственно после облучения солнечным ультрафиолетом, вызывают сильнейший дискомфорт и системные реакции со стороны организма;
  • периоральным дерматитом — мелкие розовые пузырьки возникают не только на щеках и переносице, но и вокруг рта, глаз;
  • гранулемами — здесь основное отличие в цвете и группировке патологических элементов в необычные кольца и полукольца.
Эритема при розацеа
Для грамотного выстраивания программы коррекции важно, чтобы человека с подобными проявлениями осматривал профессионал.
К основным диагностическим критериям розацеа относят:
  • нестойкую и стойкую эритему (покраснение);
  • телеангиэктазии («звездочки» и сосудистую сетку);
  • папулы и пустулы.
В число дополнительных критериев при постановке диагноза входят:
  • сухость, высокая чувствительность кожи;
  • наличие воспалительных бляшек;
  • покалывание, жжение, отечность;
  • фиматозные изменения — узловатые и бугристые разрастания;
  • симптоматика, связанная с поражением глаз.
Диагноз «розацеа» выносится на рассмотрение при наличии одного основного и одного дополнительного критерия. Обязательный, характерный для данной патологии признак — стойкое покраснение центральной части лица, без охвата окологлазничной области и длительностью не менее 3-х месяцев.
Из выше написанного можно понять, что на первом месте при диагностике болезни стоит осмотр пациента врачом-дерматологом. Далее следует визуализация кожи на диагностических аппаратах, например, Antera 3D. Может понадобиться консультация смежных специалистов, УЗИ внутренних органах необходимо для выявления причины развития розацеа, а также для лечения сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать хронический процесс. Также рекомендуется анализ соскоба кожи на предмет обнаружения демодекоза (последний может поддерживать хроническое течение розацеа).
80% (!) пациентов предъявляют жалобы на повышенную чувствительность кожного покрова. Характерны «приливы» — ощущение жара, жжения, усиливающееся после стресса, температурных перепадов, физических нагрузок, приема алкоголя, острой и горячей пищи.

Стадии развития и формы

Болезнь имеет пять основных стадий:
Преходящая эритема — эпизоды покраснения возникают спонтанно, а затем бесследно исчезают без видимых изменений.
Фоновая, или стойкая эритема с телеангиэктазиями. После многократных повторных эпизодов первой стадии расширение подкожных сосудов приобретает устойчивый характер.
Папулезная. На фоне перечисленной клиники образуются плотные на ощупь узелки.
Пустулезная. Узелки заполняются серозной или гнойной жидкостью.
Инфильтративно-продуктивная. Вышеуказанные изменения сопровождаются фиброзными изменениями, гипертрофией и отеком.
Классификация розацеа предполагает разделение патологии на четыре основных подтипа согласно клиническим проявлениям и выделение внутри каждого подтипа степени тяжести.

Подтипы

Подтип I. Эритематозно-телеангиэктатический. Самый распространенный вид. Помимо наличия «звездочек», «сетки» и персистирующего, а в дальнейшем и стойкого покраснения, заболевшие жалуются на «приливы», возникающие после воздействия триггеров. Эритема может распространяться на подбородок, щеки и даже лоб.
Подтип II. Папулопустулезный. Может возникать на фоне предыдущего подтипа, одновременно с ним или развиваться самостоятельно. Этот диагноз выставляют при наличии пузырьков и узелков ярко-красного цвета в центральной зоне лица. Однако специалистами установлено, что пустулы и папулы могут появляться и в периназальной, периоральной и периокулярной областях, что затрудняет диагностику.
Подтип III. Фиматозный. Характеризуется значительным утолщением эпидермиса, возникновением бугристых, узловатых разрастаний, гиперплазии сальных желез. Если подобные изменения затрагивают кожу носа, они получают название «ринофима», подбородка — «гнатофима», век — «блефарофима» и т. д.
Удивительно, что исследование тканей при данном подтипе может дать четыре разных варианта с точки зрения строения и патогенеза. Фиматозные проявления развиваются далеко не у всех, нередко возникают без предшествующей эритемы. И, наоборот, у больных первой стадией возможно обнаружение фиматозных изменений на тканевом уровне без явных внешних признаков.
Подтип IV. Глазная розацеа, или офтальморозацеа. Обычно диагностируется уже при наличии кожной симптоматики, однако может возникнуть на любом этапе, даже до появления эритемы. Характеризуется воспалением век, конъюнктивы, мейбомиевых желез, в запущенных случаях развивается кератит, иридоциклит, склерит. Нередко можно встретить и «холодный ячмень» — рецидивирующий халязион. Пациенты отмечают нечеткость зрения, слезотечение, чувство инородного тела, предъявляют жалобы на светобоязнь, жжение, зуд. При осмотре обнаруживается покраснение, отек, выраженный сосудистый рисунок в области конъюнктивы.

В практике дерматологи нередко наблюдают сочетание нескольких подтипов у одного пациента. Для всех видов выделяют три степени тяжести: легкое, среднетяжелое и тяжелое течение. Принадлежность к конкретной степени определяется стойкостью покраснения, количеством, размером, цветом пустул и папул, уровнем дискомфорта, который индивидуум испытывает от болезни.

Редкие формы и осложнения

К атипичным, редко встречающимся видам розацеа относятся:
Конглобатная. Часто развивается в связи с приемом лекарственных средств (йодидов, бромидов) на фоне уже существующей эритемы. На покрасневшей коже возникают крупные шарообразные разрастания — конглобаты, образуются плотные, болезненные тяжи.
Молниеносная. Характерны резкое начало, выраженный отек, крупные шаровидные узлы, которые быстро сливаются между собой в конгломераты с гнойным содержимым. Молниеносная форма очень тяжело поддается лечению.
Гранулематозная. Проявляется в возрасте после 40 лет, отличается атипичной картиной. Поражению подвергаются не только щеки и крылья носа, но и окологлазничная область. Покраснение отсутствует, папулы и пустулы имеют красный и коричневый цвет.
Лимфедема. Для данного вида типичен сильный отек лица багрового цвета, который возникает не за счет жидкости, а в связи с разрастанием подкожного слоя.
Осложнения развиваются в том случае, если отсутствует лечение. В их число входят:
  • абсцедирование;
  • присоединение вторичной инфекции;
  • психосоматические проблемы на фоне изменившегося внешнего вида (депрессии, мигрени);
  • проблемы со зрением (при развитии офтальморозацеа).
Молниеносная розацеа

Как лечить розацеа

К сожалению, полностью вылечить патологию невозможно. Но при соблюдении всех рекомендаций лечащего врача и регулярном прохождении терапии вы можете добиться стойкой и продолжительной ремиссии и замедлить прогрессирование болезни. 
Лечение розацеа предусматривает комплексный подход.
  1. Наблюдение при необходимости у других узких специалистов, помимо дерматолога — офтальмолога, гастроэнтеролога, эндокринолога и т.д. При тяжелом психоэмоциональном состоянии показана психотерапия.
  2. Диета. Правильное питание поможет избежать возможных триггеров. Показан дробный, частый прием пищи, исключаются консервированные, острые, соленые, жареные, пряные блюда, алкоголь, крепкий чай и кофе. Рекомендовано употребление нежирных сортов мяса, рыбы, овощей, фруктов (за исключением аллергенных), зелени, кисломолочных продуктов, каш, бездрожжевого хлеба.
  3. Исключение триггеров: отказ от продолжительного нахождения под активным солнцем, отказ от курения, алкоголя, посещения бань, саун.
  4. Тщательный подбор уходовой и декоративной косметики, использование солнцезащитных средств. Отказ от раздражающих кожу веществ, агрессивных косметологических процедур.
При наличии сопутствующего демодекоза рекомендуется использовать индивидуальные или одноразовые полотенца, постоянно менять постельное белье, стирать текстиль при высокой температуре и обязательно утюжить его после стирки.
Лечащий врач должен хорошо проинформировать пациента о способах профилактики обострений, объяснить важность коррекции привычного образа жизни. 

Лечение розацеа — сложная задача для врача-косметолога. Оно должно быть комплексным и проводиться с учетом причин возникновения, клинических форм и проявлений заболевания, длительности и тяжести течения, переносимости тех или иных препаратов, сопутствующих соматических заболеваний, а также психоэмоциональных особенностей пациентов и их возможностей по уходу за кожей как во время лечения, так и с профилактическими целями в период рецидивов.
Сатардинова Эльмира Евгеньевна
Главный врач и генеральный директор ГК «САТЭЛЬ»

Медикаментозное лечение

Подразделяется на общее и местное. Местное лечение может включать в себя:
  • очищение кожи лосьонами;
  • использование гелей с метронидазолом, азелаиновой кислотой;
  • применение местных антибиотиков;
  • нанесение кремов, содержащих серу и салициловую кислоту;
  • использование наружных кортикостероидов в комбинации с антибактериальными препаратами (кратковременно, в период обострений);
  • применение наружных ретиноидов.
В общее лечение входят:
  1. Антибиотики. В терапии при воспалительных и обширных поражениях используются тетрациклины, макролиды, метронидазол в таблетированной форме.
  2. В особо тяжелых случаях показано назначение изотретиноина, который позволяет нормализовать регенеративные и восстановительные процессы в кожном покрове. 
Седативные средства дают возможность снизить уровень эмоционального напряжения и стресса, что также позитивно сказывается на течении болезни. При офтальморозацеа узкий специалист назначает препараты своего профиля, отталкиваясь от результатов осмотра и симптоматики.

Немедикаментозное лечение

Одним из самых эффективных методов воздействия на проявления розацеа считается лазерная терапия. Лазерное излучение обладает антибактериальным, антисептическим, антидемодекозным действием, что особенно важно при присоединении вторичной инфекции и лечении папулопустулезной формы. При других формах лазер помогает скорректировать сосудистые проблемы, избавиться от телеангиэктазий. 
Лазерное лечение возможно с использованием следующих методик:
  • ФДТ (фотодинамическая терапия);
  • IPL (технология, использующая интенсивное импульсное световое излучение);
  • лазерная терапия на аппаратах Magic Super Full и VBeam Perfecta.
Лечение розацеа лазером
При наличии фиматозных разрастаний придется прибегнуть к хирургическому вмешательству для удаления гипертрофированных элементов. Иссечение тканей дает хорошие косметические результаты.
Важно понимать, что только своевременное обращение к опытному дерматологу поможет выявить болезнь и решить многие связанные с ее проявлениями проблемы. Грамотный подход специалиста, правильные назначения помогут устранить или минимизировать уже имеющиеся косметические дефекты и повысить качество жизни.
Список источников
1. Розацеа: распространенность, патогенез, особенности клинических проявлений А. А. Кубанова, Ю. Б. Махакова.
2. Акне и розацеа. Клинические проявления, диагностика и лечение / Л. С. Круглова, А. Г. Стенько, Н. В. Грязева [и др.] ; под ред. Л. С. Кругловой.
3. Baumann L, Goldberg DJ, Stein Gold L, et al: Pivotal trial of the efficacy and safety of oxymetazoline cream 1.0% for the treatment of persistent facial erythema associated with rosacea.
3. Del Rosso J.Q. Розацеа кожи: патогенез, клинические проявления, современные рекомендации по тактике ведения пациентов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2016; (2): 21-31.